Program poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki
W Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Olsztynie nieustannie dążymy do podnoszenia standardów naszych usług. Poniższe zestawienie na rok 2026 to nasz szczegółowy plan działania, który obejmuje zarówno kluczowe procesy certyfikacyjne, jak i codzienne bezpieczeństwo pacjentów. Skupiamy się na nowoczesnej infrastrukturze, cyfryzacji dokumentacji medycznej oraz poszanowaniu praw i komfortu każdej osoby korzystającej z naszej opieki. Zapraszamy do zapoznania się z celami i działaniami zaplanowanymi na najbliższe miesiące.
Program poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Olsztynie na rok 2026
| Jakość i bezpieczeństwo opieki | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Cel | Planowanie działania | Efekt (miernik, wartość) | Termin realizacji | Osoba odpowiedzialna | Priorytet |
| Uzyskanie Certyfikatu akredytacyjnego Ministra Zdrowia | Wdrożenie standardów akredytacyjnych w szpitalu. Przygotowanie dokumentacji zgodnie z wymaganiami standardów. Prowadzenie samooceny wdrożenia standardów akredytacyjnych | Certyfikatu akredytacyjnego Ministra Zdrowia | 30.07.2026 | Dyrektor Szpitala | wysoki |
| Budowanie kultury bezpieczeństwa pacjenta i jakości opieki | Wdrożenie standardów akredytacyjnych dla działalności leczniczej w rodzaju całodobowe i stacjonarne świadczenia zdrowotne szpitalne | Certyfikatu akredytacyjnego Ministra Zdrowia | cały rok | Dyrektor | wysoki |
| Utrzymanie ważności certyfikatu Systemu Zarządzania Jakością ISO 9001 i Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem Informacji ISO 27001 | Nadzór nad skutecznym funkcjonowaniem Zintegrowanego Systemu Zarządzania wdrożonego w szpitalu | Pozytywny wyniki i audytu nadzoru | 30.11.2026 | Pełnomocnik ds. Jakości | wysoki |
| Doskonalenie realizacji polityki bezpieczeństwa pacjenta | Szkolenia wewnątrzoddziałowe w zakresie zgłaszania zdarzeń niepożądanych. Analiza zgłoszonych zdarzeń niepożądanych. Przekazywanie informacji zwrotnych do oddziałów/klinik. Realizacja rekomendacji i zaleceń Zespołu. | Wzrost ilości zgłoszeń o 20% w stosunku do roku 2025 zdarzeń niedoszłych | cały rok | Przewodnicząca Zespołu ds. Zdarzeń Niepożądanych | wysoki |
| Minimalizacja ryzyka wykonywanych zabiegów kardiologii interwencyjnej | Modyfikacja Wzoru Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej do specyfiki pracowni hemodynamiki. Przeszkolenie personelu pracowni hemodynamiki. Nadzorowanie stosowania karty Monitorowanie i analiza skuteczności wdrożenia karty OKK w pracowni raz w roku | 100% pacjentów zostało ocenionych zgodnie z OKK Pracowni Hemodynamiki | 31.10.2026 | Kierownik Kliniki Kardiologii | wysoki |
| Poprawa jakości i kompletność dokumentacji medycznej | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Cel | Planowanie działania | Efekt (miernik, wartość) | Termin realizacji | Osoba odpowiedzialna | Priorytet |
| Utrzymanie kompletności dokumentacji medycznej | Kontrole dokumentacji medycznej 1% z każdego oddziału raz w roku. Bieżące kontrole Pielęgniarek Oddziałowych raz w tygodniu. Wdrażanie działań doskonalących wynikających z kontroli. Wdrażanie rekomendacji i zaleceń Zespołu. Szkolenia personelu z zakresu przepisów prawa i procedur prowadzenia dokumentacji medycznej | 100% standardy obligatoryjne 90% pozostałe standardy akredytacyjne | cały rok | Zespół ds. dokumentacji medycznej | wysoki |
| Ujednolicenie wzorów świadomych zgód pacjentów na procedury o podwyższonym ryzyku | Przegląd funkcjonujących formularzy zgód pacjentów. Weryfikacja prawno-formalna formularzy zgody pacjenta. Udostepnienie zatwierdzonych wzorów w HIS | 100% wzorów świadomej zgody pacjenta na formatce USK Olsztyn | cały rok | z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa. Kierownicy Klinik/Oddziałów. Radca Prawny | wysoki |
| Racjonalne zużycie leków, materiałów i sprzętu w koszty pacjenta | Modyfikacja elektronicznej karty realizacji zleceń lekarskich. Opracowanie standardów zużycia materiałów i sprzętu realizacji procedur pielęgniarskich – mini-procedury. Powolanie zespołu roboczego do przygotowania mini-procedur. Przeszkolenie pielęgniarek. Nadzór Pielęgniarek Oddziałowych nad realizacja zadania | 100% mini-procedur rozpisanych w systemie elektronicznym w koszty pacjenta | 31.12.2026 | Dział IT. z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa | wysoki |
| Modyfikacja dokumentacji elektronicznej w systemie Medicus | Wprowadzenie blokad systemowych uniemożliwiających zatwierdzenie i zamknięcie karty pacjenta bez wypełnienia obowiązkowych pól. Opracowanie wzorów kart pacjentów z obowiązkowymi polarni do uzupełnienia przez personel medyczny | 100% dokumentacji medycznej prawidłowa | 31.12.2026 | Zespół ds. dokumentacji medycznej | średni |
| Procedury diagnostyczne i terapeutyczne | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Cel | Planowanie działania | Efekt (miernik, wartość) | Termin realizacji | Osoba odpowiedzialna | Priorytet |
| Minimalizacja błędów podawania leków przez zgłębniki enteralne | Opracowanie i wdrożenia procedury standaryzującej zasady podawania leków przez zgłębniki enteralne w szpitalu. Przeszkolenie pielęgniarek i lekarzy | 100% leków podanych przez zgłębniki enteralne zgodnie z wytycznymi procedury | 30.03.2026 | Kierownik Apteki | średni |
| Poprawa dostępu do skutecznego leczenia bólu pooperacyjnego u pacjentów | Wdrożenie Procedury zakładania cewnika zewnątrzoponowego, opieki nad cewnikiem zewnątrzoponowym, usunięcia cewnika zewnątrzoponowego. Opracowanie karty analgezji pooperacyjnej. Przeszkolenie personelu | Skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego oceniane przez mierniki: opracowana procedura 100% przeszkolonego personelu | 31.12.2026 | Lekarz specjalista anestezjolog | wysoki |
| Wyniki badań doświadczeń i opinii pacjentów | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Cel | Planowanie działania | Efekt (miernik, wartość) | Termin realizacji | Osoba odpowiedzialna | Priorytet |
| Utrzymanie 6 % zwrotności ankiet w stosunku do liczby wypisów badania opinii pacjentów (Pasat IKP) | PASAT IKP badanie doświadczeń pacjenta z opieki świadczonej w szpitalu. Bieżące monitorowanie zwrotności ankiet. Edukowanie personelu i ich rodzin przez personel oddziału w zakresie wyrażenia opinii z hospitalizacji. Pomoc w wypełnieniu ankiety dla osób niesamodzielnych przez personel oddziału/kliniki (osoby starsze, wykluczone cyfrowo) | 6% hospitalizacji w roku zwrotu ankiet | cały rok | Pełnomocnik ds. Jakości | średni |
| Utrzymanie pozytywnych ocen pacjentów w kluczowych kategoriach ocen | Dbanie o zaspokajanie potrzeb pacjentów zgodnie z prawami pacjenta. Kluczowe kategorie ocen: uzyskiwanie informacji na temat stanu zdrowia, leczenie bólu, respektowanie praw i potrzeb pacjentów, rekomendacja szpital przez pacjenta | Ocena pozytywna powyżej 90% w kluczowych kategoriach | cały rok | Kierownik Kliniki/Oddziału. Pielęgniarka Oddziałowa | wysoki |
| Doskonalenie organizacji pracy oraz personelu | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Cel | Planowanie działania | Efekt (miernik, wartość) | Termin realizacji | Osoba odpowiedzialna | Priorytet |
| Minimalizacja czasu oczekiwania pacjenta na przyjęcia w trybie planowym w Izbie Przyjęć | Rejestracja godzin zgłoszenia i przyjęcia pacjenta w systemie informatycznym Medicus. Monitorowanie średniego czasu oczekiwania pacjenta na przyjęcie 2 razy w roku | Czas oczekiwania od zgłoszenia, do przyjęcia do oddziału jest krótszy niż 30 minut | cały rok | Pielęgniarka Oddziałowa Izby Przyjęć | średni |
| Doskonalenie wdrożonego systemu zarządzania ruchem pacjentów w Izbie Przyjęć | Modyfikacja funkcjonalności systemu Medicus w zakresie monitorowania ruchu pacjentów w Izbie Przyjęć. Monitorowanie czasu oczekiwania pacjenta | Uruchomienie funkcjonalności systemu Medicus | cały rok | Kierownik Izby Przyjęć | średni |
| Optymalizacja wykorzystania czasu pracy Bloku Operacyjnego | Monitorowanie pracy sal operacyjnych raz na kwartał. Plany operacyjne klinik/oddziałów zabiegowych tygodniowe dostosowane do możliwości pracy bloku, dostępności personelu, wartości kontraktu z NFZ. Prawidłowa kwalifikacja pacjentów do zabiegów operacyjnych przez operatora i anestezjologa | Wykorzystanie sal operacyjnych planowa praca 7-15 na poziomie powyżej 65 procent. Odwołane zabiegi planowe poniżej 15 procent | 30.06.2026 31.12.2026 | z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa | średni |
| Wsparcie procesu adaptacji zawodowej pielęgniarek | Mentoring dla absolwentów kierunku pielęgniarstwa – wsparcie w postaci opieki mentorskiej. Realizacja umowy z Ministerstwem Zdrowia/KPO. Monitorowanie wskaźników projektu. Odpowiedni dobór opiekuna pielęgniarki | 100% uczestników ukończyło mentoring. 25% czasu pracy mentor – opiekun | 30.06.2026 | z-ca Dyrektora ds. Pielęgniarstwa | wysoki |
| Doskonalenie wiedzy personelu na temat praw pacjenta | Szkolenia online z praw pacjenta – czwartki z Meridian. Szkolenia ogólnoszpitalne z praw pacjenta realizowane przez Pełnomocnika ds. Praw Pacjenta | 90% personelu mającego kontakt z pacjentem odbyło szkolenie | cały rok | Pełnomocnik ds. Praw Pacjenta | średni |
| Doskonalenie systemu szkoleń dla personelu | Skuteczna komunikacja w zakresie planowanych i zalecanych szkoleń. Interesująca tematycznie oferta szkoleń. Utworzenie wewnętrznej platformy edukacyjnej dla pracowników szpitala. Możliwość wyboru szkolenia online przez pracownika | Skuteczny system szkoleń wymaganych standardami akredytacyjnymi | cały rok | Dział Kadr i Płac | średni |
| Poprawa organizacji pracy i efektywności działalności USK Olsztyn | Wdrożenie kanału komunikacji pracownik Dyrekcja w zakresie poprawy organizacji i efektywności pracy. Uruchomienie adresu mailowego sugestie@szpital.uwm.edu.pl celem przekazywanie sugestii w formie elektronicznej | Ilość zgłoszeń potrzeby zmian pracowników | cały rok | Dyrekcja | niski |
| Farmakoterapia | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Cel | Planowanie działania | Efekt (miernik, wartość) | Termin realizacji | Osoba odpowiedzialna | Priorytet |
| Poprawa zgłaszalności niepożądanych działań leków | Szkolenia personelu medycznego. Rejestr niepożądanych działań leków. Analiza zdarzeń niepożądanych działania leków | Wzrost o 100% w stosunku do roku 2025 | 31.12.2026 | Kierownik Apteki Szpitalnej | średni |
| Doskonalenie bezpieczeństwa stosowanej farmakoterapii | Kontrola historii chorób pacjentów zgodnie z wymaganiami standardu FA1. Konsultacje farmakologa klinicznego w sytuacjach trudnych prowadzonej farmakoterapii. Wdrażanie rekomendacje i zaleceń Komitetu Terapeutycznego | Przegląd 10 Historii Chorób w każdym oddziale w każdym kwartale pod kątem oceny farmakoterapii | cały rok | Farmalog Kliniczny. Komitet Terapeutyczny | wysoki |
| Infrastruktura, sprzęt, projekty | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Cel | Planowanie działania | Efekt (miernik, wartość) | Termin realizacji | Osoba odpowiedzialna | Priorytet |
| Poprawa efektywności energetycznej szpitala | Docieplenie zabytkowych budynków nr 4,5,11,30,20,2. Prace termomodernizacyjne. Pozyskanie zewnętrznych źródeł finansowania – Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej/FENX. I etap Przygotowanie dokumentacji. II etap Wykonanie. III etap Realizacja | Wzrost efektywności energetycznej szpitala | 31.12.2026 I etap realizacji | Dyrektor | średni |
| Wsparcie podstawowej opieki zdrowotnej | Wyremontowanie budynku przychodni – parter wraz z doposażeniem w sprzęt medyczny, oprogramowanie informatyczne. Zewnętrzne źródło finansowania – umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia/FENX | Remont POZ | 31.03.2026 | Dyrektor | średni |
| Poprawa warunków pobytu pacjentów i pracy personelu w AOS | Wyremontowanie budynku przychodni 1 piętro wraz z poprawą dostępności dla osób niepełnosprawnych. Poprawa dostępności w poradniach AOS w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Olsztynie- umowa z Ministerstwem Zdrowia/EFS | Remont AOS | 31.01.2027 | Dyrektor | średni |
| Poprawa dostępności realizacji świadczeń kardiologicznych | Doposażenie USK w Olsztynie w sprzęt medyczny wraz z dostosowaniem pomieszczeń w celu poprawy dostępności i jakości świadczonych usług kardiologicznych – umowa z Ministerstwem Zdrowia/KPO | Zakupiony sprzęt medyczny zgodnie z założeniami projektu | 30.06.2026 | Dyrektor | średni |
| Poprawa dostępności dla osób niepełnosprawnych | Komunikaty dźwiękowe umożliwiające swobodne korzystanie z infrastruktury szpitalnej. Komunikaty dźwiękowe umożliwiające łatwe zaparkowanie samochodu. Wejścia z psem asystującym do budynków Szpitala. Rejestrację przyjęć planowych Izby Przyjęć oraz rejestrację RTG, TG wyposażono w pętle indukcyjne. Windy z przyciskami wjęzyku Braille’a | Bezpłatna aplikacja TOTUPOINT. Pętle indukcyjne – 2. Pięć znaczników głosowych systemu TOTUPOINT | cały rok | Dyrektor | wysoki |
Priorytety (ważność realizacji zadań):
Wysoki – zadanie do realizacji w bezwzględnie ustalonym terminie, w pierwszej kolejności.
Średni – zadanie do realizacji ważne, możliwa korekta terminu jego realizacji.
Niski – zadanie do realizacji ważne, możliwa zmiana zakresu i terminu realizacji po ponownej ocenie.