Dokumentacja medyczna

Szczegóły: Opublikowano: czwartek, 07 kwiecień 2022 08:25; Odsłony: 4022

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna

Pacjenci naszej placówki mają dostęp do swojej Elektronicznej Dokumentacji Medycznej poprzez Internetowe Konto Pacjenta - zachęcamy do aktywacji swojego konta IKP. Więcej informacji znajduje się pod tym linkiem

Papierowa dokumentacja medyczna

Pozostałe zasady udostępniania i procesowania dokumentacji medycznej dostępne są pod tym linkiem

A. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej
1.
1. Dokumentacja medyczna wewnętrzna ( w szczególności: historia choroby oraz inne o
podobnym charakterze i przeznaczeniu) są własnością Szpitala.
2. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
2.1. Do wglądu w siedzibie szpitala udzielającego świadczeń zdrowotnych;
2.2. Poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
2.3. Poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu
po jej wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępniania
oryginałów tej dokumentacji.
2.
1. Udostępnianie dokumentacji medycznej na zewnątrz szpitala następuje w trybie
zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem
odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli udostępnia się oryginał
dokumentacji.
2. W przypadku wydania oryginałów dokumentacji w szpitalu należy pozostawić kserokopię
wydanej dokumentacji. Przepis nie ma zastosowania w sytuacji, gdy zwłoka w wydaniu
dokumentacji mogłaby narazić pacjenta na szkodę.
3.
1. Szpital udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi
ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.
2. Szpital udostępnia dokumentację medyczną również:
2.1. Podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest
niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych.
2.2. Organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom
samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w
zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w
szczególności kontroli i nadzoru.
2.3. Ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym,
prokuratorom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w
związku z prowadzonym postępowaniem.
2.4. Uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie
zostało przeprowadzone na ich wniosek.
2.5. Organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w
związku z prowadzonym przez nie postępowaniem.
2.6. Podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do
prowadzenia rejestrów.

2.7. Zakładom ubezpieczeń za zgodą pacjenta.
3. Dokumentacja medyczna może być udostępniana także szkole wyższej lub jednostce
badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska
i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
3.1. Udostępnianie dokumentacji niezbędnej do napisania pracy naukowej następuje na
wniosek osoby zainteresowanej i potwierdzenia takiej potrzeby przez uczelnię
wyższą.
3.2. Wniosek należy złożyć w kancelarii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w
Olsztynie. Po uzyskaniu zgody Dyrektora lub osoby upoważnionej na
udostępnianie dokumentacji medycznej student, doktorant lub słuchacz ustala z
pracownikiem archiwum termin wglądu do dokumentacji.
3.3. Pracownik archiwum medycznego po zabezpieczeniu danych identyfikacyjnych
pacjenta wykonuje kopie dokumentacji medycznej.
3.4. Udostępnienie kopii dokumentacji następuje po wcześniejszym opłaceniu kosztów
jej wykonania, zgodnie z regulaminem Organizacyjnym Szpitala.
3.5. Po zakończeniu korzystania z kopii dokumentacji, pracownik archiwum niszczy je
w obecności osoby zainteresowanej.
4.
1. Dokumentację medyczną udostępnia się na zewnątrz szpitala w formie wyciągów, odpisów
lub kopii chyba, że uprawniony organ lub instytucja żąda udostępnienia oryginałów tej
dokumentacji.
2. Oryginały, odpisy, wyciągi lub kopie dokumentacji medycznej udostępniane na zewnątrz
osobom fizycznym, organom i jednostkom określonym w pkt 3 sporządzane są i
ewidencjonowane w archiwum medycznym szpitala.
3. Zgodność kopii z oryginałem dokumentacji medycznej potwierdza w oddziale szpitalnym
ordynator/koordynator oddziału lub lekarz prowadzący pacjenta; w poradni lekarz
prowadzący; w izbie przyjęć kierownik/koordynator; w archiwum medycznym pracownik
archiwum, wykonujący ksero dokumentacji.
5.
1. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest udostępniana na wniosek pacjenta, którego
dotyczy, jego przedstawiciela lub osoby przez niego upoważnionej a w razie śmierci
pacjenta – osoby przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku
jego zgonu.
2. Dokumentacja zbiorcza jest uzupełniana na wniosek pacjenta, którego dotyczy, jego
przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upoważnionej, a w razie śmierci –
osoby przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu,
jedynie w zakresie wpisów dotyczących pacjenta.
3. Pacjent jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta, a w razie
śmierci pacjenta – osoba upoważniona przez pacjenta do uzyskiwania dokumentacji w
przypadku jego zgonu, może wystąpić o sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii

dokumentacji dotyczącej pacjenta – osobą odpowiedzialną za sporządzenie jest pracownik
archiwum medycznego Szpitala.
Udostępnianie dokumentacji następuje na wniosek wnioskodawcy.
4. Jeżeli dokumentacja medyczna wewnętrzna jest niezbędna do zapewnienia dalszego
leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę, decyzję o czasowym
uzupełnieniu może podjąć ordynator/koordynator, lekarz prowadzący lub lekarz dyżurny.
5. W uzasadnionych przypadkach wyniki badań, których nie można skopiować (EKG), mogą
być wydane na wniosek pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub
osoby przez niego upoważnionej pod warunkiem pozostawienia pokwitowania i
zobowiązania do zwrotu po wykorzystaniu.
6. Odmowa wydania dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej i podania
przyczyny.
6.
1. Ustala się następujące zasady udostępniania dokumentacji pacjentowi, jego
przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta:
a) W trakcie hospitalizacji lub udzielania ambulatoryjnego świadczenia zdrowotnego
pacjent ma prawo wglądu do własnej dokumentacji medycznej w komórce udzielającej
świadczenie za pośrednictwem lekarza oddziału/poradni.
b) W dniu opuszczania oddziału szpitalnego pacjent, a w przypadku zgonu pacjenta osoba
upoważniona przez niego otrzymuje w oryginale kartę informacyjną, oraz wyniki badań
diagnostycznych, jeżeli były wykonane.
c) Aby uzyskać wyciąg, odpis lub kopię dokumentacji medycznej należy złożyć pisemny
„wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej” w kancelarii Szpitala lub w
Archiwum medycznym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Olsztynie. Wniosek
można napisać również odręcznie.
d) W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy
złożyć „Upoważnienie do wydania kopii dokumentacji medycznej”. Upoważnienie
można napisać również odręcznie.
e) Formularze można pobrać w archiwum medycznym, rejestracjach poradni
specjalistycznych i POZ lub ze strony internetowej Uniwersyteckiego Szpitala
Klinicznego w Olsztynie.
f) Wnioski przyjmowane są od poniedziałku do piątku w godzinach: 7:30 - 15:00 w
kancelarii Szpitala.
g) Udostępnianie dokumentacji medycznej następuje w terminie do 14 dni roboczych,
licząc od daty złożenia wniosku, odbiór w Archiwum medycznym od poniedziałku do
piątku w godzinach 8:00-14:00.
7.
Dokumentacja medyczna w oryginale może być udostępniana przez archiwum medyczne
pracownikom szpitala oraz podmiotom wykonującym na jego rzecz świadczenia zdrowotne w

celach związanych z procesem leczenia po uzyskaniu zgody Dyrektora lub osoby przez niego
upoważnionej:
a) Osobą upoważnioną do wyrażenia zgody na wydanie oryginału historii choroby w godzinach
pracy Archiwum medycznego są: Zastępca Dyrektora ds. lecznictwa;
ordynatorzy/koordynatorzy oddziałów szpitalnych; a po godzinie 15:00 oraz dni wolne od
pracy lekarz dyżurny Izby Przyjęć.
b) Wydanie dokumentacji w godzinach pracy Archiwum medycznego następuje w trybie
natychmiastowym, po godzinach pracy Archiwum, Izba Przyjęć informuje telefonicznie
pracownika archiwum, który zobowiązany jest do przyjazdu w czasie maksymalnie dwóch
godzin. Numer telefonu pracownika archiwum znajduje się w Izbie Przyjęć.
c) W elektronicznym systemie dostęp do archiwalnej dokumentacji medycznej mają wszyscy
użytkownicy posiadający odpowiednie uprawnienia.