Rozmiar tekstu

Dokumentacja medyczna

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna

Pacjenci naszej placówki majÄ… dostÄ™p do swojej Elektronicznej Dokumentacji Medycznej poprzez Internetowe Konto Pacjenta - zachÄ™camy do aktywacji swojego konta IKP. WiÄ™cej informacji znajduje siÄ™ pod tym linkiem

Papierowa dokumentacja medyczna

Pozostałe zasady udostępniania i procesowania dokumentacji medycznej dostępne są pod tym linkiem

A. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej
1.

1. Dokumentacja medyczna wewnÄ™trzna ( w szczególnoÅ›ci: historia choroby oraz inne o
podobnym charakterze i przeznaczeniu) są własnością Szpitala.

2. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

2.1. Do wglądu w siedzibie szpitala udzielającego świadczeń zdrowotnych;

2.2. Poprzez sporzÄ…dzenie jej wyciÄ…gów, odpisów lub kopii;

2.3. Poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu
po jej wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępniania
oryginaÅ‚ów tej dokumentacji.

2.

1. Udostępnianie dokumentacji medycznej na zewnątrz szpitala następuje w trybie
zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem
odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli udostępnia się oryginał
dokumentacji.

2. W przypadku wydania oryginaÅ‚ów dokumentacji w szpitalu należy pozostawić kserokopiÄ™
wydanej dokumentacji. Przepis nie ma zastosowania w sytuacji, gdy zwłoka w wydaniu
dokumentacji mogłaby narazić pacjenta na szkodę.

3.

1. Szpital udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi
ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.

2. Szpital udostÄ™pnia dokumentacjÄ™ medycznÄ… również:

2.1. Podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest
niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych.

2.2. Organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom
samorzÄ…du zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w
zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w
szczególnoÅ›ci kontroli i nadzoru.

2.3. Ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym,
prokuratorom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w
związku z prowadzonym postępowaniem.

2.4. Uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie
zostało przeprowadzone na ich wniosek.

2.5. Organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w
związku z prowadzonym przez nie postępowaniem.

2.6. Podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do
prowadzenia rejestrów.
2.7. Zakładom ubezpieczeń za zgodą pacjenta.
3. Dokumentacja medyczna może być udostępniana także szkole wyższej lub jednostce
badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska
i innych danych umożliwiajÄ…cych identyfikacjÄ™ osoby, której dokumentacja dotyczy.

3.1. Udostępnianie dokumentacji niezbędnej do napisania pracy naukowej następuje na
wniosek osoby zainteresowanej i potwierdzenia takiej potrzeby przez uczelniÄ™
wyższą.

3.2. Wniosek należy złożyć w kancelarii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w
Olsztynie. Po uzyskaniu zgody Dyrektora lub osoby upoważnionej na
udostępnianie dokumentacji medycznej student, doktorant lub słuchacz ustala z
pracownikiem archiwum termin wglÄ…du do dokumentacji.

3.3. Pracownik archiwum medycznego po zabezpieczeniu danych identyfikacyjnych
pacjenta wykonuje kopie dokumentacji medycznej.

3.4. UdostÄ™pnienie kopii dokumentacji nastÄ™puje po wczeÅ›niejszym opÅ‚aceniu kosztów
jej wykonania, zgodnie z regulaminem Organizacyjnym Szpitala.

3.5. Po zakończeniu korzystania z kopii dokumentacji, pracownik archiwum niszczy je
w obecności osoby zainteresowanej.

4.

1. DokumentacjÄ™ medycznÄ… udostÄ™pnia siÄ™ na zewnÄ…trz szpitala w formie wyciÄ…gów, odpisów
lub kopii chyba, że uprawniony organ lub instytucja żąda udostÄ™pnienia oryginaÅ‚ów tej
dokumentacji.

2. Oryginały, odpisy, wyciągi lub kopie dokumentacji medycznej udostępniane na zewnątrz
osobom fizycznym, organom i jednostkom określonym w pkt 3 sporządzane są i
ewidencjonowane w archiwum medycznym szpitala.

3. Zgodność kopii z oryginałem dokumentacji medycznej potwierdza w oddziale szpitalnym
ordynator/koordynator oddziału lub lekarz prowadzący pacjenta; w poradni lekarz
prowadzący; w izbie przyjęć kierownik/koordynator; w archiwum medycznym pracownik
archiwum, wykonujÄ…cy ksero dokumentacji.

5.

1. Dokumentacja indywidualna wewnÄ™trzna jest udostÄ™pniana na wniosek pacjenta, którego
dotyczy, jego przedstawiciela lub osoby przez niego upoważnionej a w razie śmierci
pacjenta osoby przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku
jego zgonu.

2. Dokumentacja zbiorcza jest uzupeÅ‚niana na wniosek pacjenta, którego dotyczy, jego
przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upoważnionej, a w razie Å›mierci –
osoby przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu,
jedynie w zakresie wpisów dotyczÄ…cych pacjenta.

3. Pacjent jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta, a w razie
Å›mierci pacjenta – osoba upoważniona przez pacjenta do uzyskiwania dokumentacji w
przypadku jego zgonu, może wystÄ…pić o sporzÄ…dzenie wyciÄ…gów, odpisów lub kopii
dokumentacji dotyczÄ…cej pacjenta – osobÄ… odpowiedzialnÄ… za sporzÄ…dzenie jest pracownik
archiwum medycznego Szpitala.

Udostępnianie dokumentacji następuje na wniosek wnioskodawcy.

4. Jeżeli dokumentacja medyczna wewnętrzna jest niezbędna do zapewnienia dalszego
leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę, decyzję o czasowym
uzupełnieniu może podjąć ordynator/koordynator, lekarz prowadzący lub lekarz dyżurny.

5. W uzasadnionych przypadkach wyniki badaÅ„, których nie można skopiować (EKG), mogÄ…
być wydane na wniosek pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub
osoby przez niego upoważnionej pod warunkiem pozostawienia pokwitowania i
zobowiÄ…zania do zwrotu po wykorzystaniu.

6. Odmowa wydania dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej i podania
przyczyny.

6.

1. Ustala się następujące zasady udostępniania dokumentacji pacjentowi, jego
przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta:

a) W trakcie hospitalizacji lub udzielania ambulatoryjnego świadczenia zdrowotnego
pacjent ma prawo wglÄ…du do wÅ‚asnej dokumentacji medycznej w komórce udzielajÄ…cej
świadczenie za pośrednictwem lekarza oddziału/poradni.

b) W dniu opuszczania oddziału szpitalnego pacjent, a w przypadku zgonu pacjenta osoba
upoważniona przez niego otrzymuje w oryginale kartę informacyjną, oraz wyniki badań
diagnostycznych, jeżeli były wykonane.

c) Aby uzyskać wyciąg, odpis lub kopię dokumentacji medycznej należy złożyć pisemny
„wniosek o udostÄ™pnienie dokumentacji medycznej” w kancelarii Szpitala lub w
Archiwum medycznym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Olsztynie. Wniosek
można napisać również odrÄ™cznie.

d) W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy
zÅ‚ożyć „Upoważnienie do wydania kopii dokumentacji medycznej”. Upoważnienie
można napisać również odrÄ™cznie.

e) Formularze można pobrać w archiwum medycznym, rejestracjach poradni
specjalistycznych i POZ lub ze strony internetowej Uniwersyteckiego Szpitala
Klinicznego w Olsztynie.

f) Wnioski przyjmowane są od poniedziałku do piątku w godzinach: 7:30 - 15:00 w
kancelarii Szpitala.

g) Udostępnianie dokumentacji medycznej następuje w terminie do 14 dni roboczych,
liczÄ…c od daty zÅ‚ożenia wniosku, odbiór w Archiwum medycznym od poniedziaÅ‚ku do
piÄ…tku w godzinach 8:00-14:00.

7.

Dokumentacja medyczna w oryginale może być udostępniana przez archiwum medyczne
pracownikom szpitala oraz podmiotom wykonującym na jego rzecz świadczenia zdrowotne w
celach zwiÄ…zanych z procesem leczenia po uzyskaniu zgody Dyrektora lub osoby przez niego
upoważnionej:

a) Osobą upoważnioną do wyrażenia zgody na wydanie oryginału historii choroby w godzinach
pracy Archiwum medycznego są: Zastępca Dyrektora ds. lecznictwa;
ordynatorzy/koordynatorzy oddziaÅ‚ów szpitalnych; a po godzinie 15:00 oraz dni wolne od
pracy lekarz dyżurny Izby Przyjęć.

b) Wydanie dokumentacji w godzinach pracy Archiwum medycznego następuje w trybie
natychmiastowym, po godzinach pracy Archiwum, Izba Przyjęć informuje telefonicznie
pracownika archiwum, który zobowiÄ…zany jest do przyjazdu w czasie maksymalnie dwóch
godzin. Numer telefonu pracownika archiwum znajduje się w Izbie Przyjęć.

c) W elektronicznym systemie dostęp do archiwalnej dokumentacji medycznej mają wszyscy
użytkownicy posiadający odpowiednie uprawnienia.

Anna Tutas

podziekowania USK14